LUKA (WOUND)
Definisi intergriti kulit dan luka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Intergriti kulit merujuk kepada kewujudan kulit dan lapisan kulit yang normal,tiada sebarang luka.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka adalah gangguan kepada intergriti / keutuhan kulit.
Keadaan luka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
kulit sudah pecah / hilang keutuhannya.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Blister dan koyak juga dikira luka.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Bedsore (kudis tekanan) juga adalah luka akibat kecuaian jururawat.
Jenis-jenis luka
dikelaskan mengikut:
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->cara diperolehi / punca
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->penampilan
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->peringkat kontaminasi luka
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->mekanisma terjadinya luka
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->jenis luka kedalaman dan keluasan luka
1. Jenis luka mengikut punca
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Sengaja (intentional wounds)<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tidak sengaja (unintentional wounds)
Sengaja (intentional wounds)
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Akibat terapi yang dirancang / tatacara rawatan.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tatacara invansif seperti insisi surgikal, cannulation intravena, lumbar puncture, thoractesis, paracentesis .<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka dilakukan guna pisau /jarum yang tajam dan steril.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka bersih, keliling luka rata dan tahap pendarahan terkawal.
Tidak sengaja (unitentional wounds)
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Akibat trauma seperti kemalangan, tertikam, tertembak, terbakar, terkepit.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Keliling luka tidak rata dan tidak bersih.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Trauma mungkin banyak dan pendarahan tidak terkawal.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Kontaminasi berlaku berisiko tinggi dapat infeksi.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Penyembuhan luka lambat.
2. Penampilan.
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tertutup.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terbuka.
Luka tertutup.
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Akibat pukulan kuat, terhentak, diserang,dengan senjata tumpul atau kecederaan jalan raya.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tiada koyak dikulit dan tiada pendarahan keluar.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tisu rosak didalam mungkin berlaku pendarahan dalaman kerana rupture kepada saluran darah.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Mungkin bahaya kerana rosak organ dalaman.
Luka terbuka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Ada koyak dikulit<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terdapat 'portal of entry' iaitu jalan masuk oleh mikribes kedalam badan.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Ada pendarahan dan kerosakan tisu samada kulit sahaja atau tisu lembut dan organ dalaman.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Berisiko mendapat infeksi.
3. Jenis luka mengikut peringkat kontaminasi luka.
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka bersih.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka kotor / tercemar.
Luka bersih
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka yang tidak tercemar dengan mikrobes.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Punca luka steril. e.g Pembedahan<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Warna luka merah dan minimal discaj.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Cepat sembuh jika dijaga dengan teknik asepsis.
Luka kotor / tercemar
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka berlaku di persekitaran yang terdedah kepada kekotoran.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka tercemar kepada mikrobes seperti di jalan raya, paku karat, longkang atau nalis binatang.<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka begini terdedah kepada mikrobes pathogenik yang telah bejaya masuk kedalam kulit yang koyak.
4.Jenis luka mengikut mekanisma terjadinya luka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Contusion<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Incision<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Abrasion<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Laceration<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Puncture
a) Contusion
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
dihentak / tehantuk dengan benda keras<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
menyebabkan luka tertutup<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Rosak pada tisu lembut dan salur darah<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Sebabkan bengkak dan kesakitan
b) Incision
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka pembedahan / tatacara invansif<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Guna alat yang tajam dan steril
c) Abrasion
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka akibat terjatuh atau tergesel benda yang tak rata<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Kecederaan menyagat (friction) permukaan kulit<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Amat sakit kerana hujung-hujung saraf tercedera
d) Laceration
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Akibat trauma / kecederaan tak sengaja<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Boleh disebabkan oleh alat tajam tapi tak bersih<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Kulit koyak dan uka tak rata 'jagged ‘<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Berisiko tinggi dapat infeksi
e) Puncture
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Akibat tusukan alat tajam / peluru<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka sebabkan kulit terkoyak dan pendarahan<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka biasanya dalam dan berpotensi cederakan organ dalamam<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Risiko dapat infeksi
PENYEMBUHAN LUKA
Definisi
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Penyembuhan luka merujuk kepada peningkatan kualiti tisu hidup<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Dikenali pula sebagai regenerasi (regeneration)- sembuh dengan pengantian sel-sel yang sama
Jenis-jenis penyembuhan luka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Primary Intention healing<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Secondary Intention healing<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tertiary Intention healing
Primary Intention Healing
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terdapat pada insisi pembedahan tertutupCri-cirinya :
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Permukaan tisu telah bercantum (tertutup)<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Pinggir luka dikemaskan, dirapatkan dan dijahit atau stapled<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tiada kehilangan tisu atau minima<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terjadi granulasi tisu dan parut (scar) minima
Secondary Intention Healing
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terdapat pada luka akibat trauma, pressure ulcer, infeksi dan mempunyai banyak exudateCiri-cirinya :
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Pinggir luka yang tidak kemas<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Banyak kehilangan tisu<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tepi luka tidak boleh dirapatkan<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Mempunyai banyak exudate dan debris. Debris perlu dibersihkan sebelum penyembuhan berlaku<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
penyembuhan lebih lama, scar lebih besarletak gambar
Tertiary Intention Healing
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terdapat pada luka terbuka 3-5 hari yang lewat dijahit<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Dikenali pula sebagai delayed primary intentionCiri-cirinya :
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Biasanya menyebabkan parut yang besar dan dalam jika dibandingkan dengan primary dan secondary intention<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Boleh menyebabkan edema, infeksi dan banyak exudates
Fasa penyembuhan
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Fasa inflammatory-Fasa inflamasi ini berlaku serta merta dan berakhir dalam 3-6 hari
-2 proses utama pada fasa inflamasi :-
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Hemostasis (menghentikan pendarahan)<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Phagocytosis
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Fasa proliferative-Berlaku 3 atau 4 hari hingga 21 hari selepas injury
-Terjadi pembentukan kolagen (bahan protein yang menambah kekuatan luka) oleh fibroblast.
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Fasa matang dan kontraksi parut(maturation and remodeling)
-Berlaku dalam 21 hari hingga 1-2 tahun selepas injury
-Pembentukkan kolagen bar uterus terjadi. Ini akan menambahkan kekuatan dan ketegangan kepada tisu baru
Eksudat Luka
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Definisi eksudat :<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Bahan seperti cecair dan sel yang keluar dari salur darah semasa fasa inflamatori dan terkumpul dalam tisu atau permukaan tisu
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Jenis-jenis eksudat1.Serous exudates:
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Mengandungi serum (bahagian cecair jernih daripada darah)
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Mengandungi sedikit protein dan sedikit sel
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Terdapat pada blister
2. Purulent exudates:
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Dikenali sebagai PUS (nanah)
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Pekat kerana terdapat leukocytes, tisu mati, debris dan bacteria hidup atau mati
3. Hemorrhagic (sanguineous) exudates:
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Mengandungi banyak sel darah merah
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Menunjukkan adanya kerosakkan kapilari sehingga sel
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Terdapat pada luka
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Warna : merah terang atau merah gelap
4. Serosanguineous exudates :
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Mengandungi drainage yang jernih bercampur darah
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Terdapat pada insisi pembedahan
KOMPLIKASI PENYEMBUHAN LUKA
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Hemorrhage / pendarahan
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Pendarahan massive adalah abnormal<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Internal hemorrhage boleh dikesan dengan adanya kebengkakan dan distensi kawasan luka
<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Infeksi
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terjadi kerana luka tercemar (contaminated) oleh mikroorganisma<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tanda & gejala : demam, sakit, bengkak, ada perubahan warna dan keluar discaj pada kawasan luka
<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->Dehisence
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Luka suture rupture/koyak sebahagian atau seluruhnya<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Kerap terjadi pada luka pembedahan abdomen<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Dapat terjadi pada hari ke-4 atau ke-5 postoperative sebelum pembentukkan kolagen
<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Evisceration
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Penonjolan (protrusion) organ visceral melalui insisi<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Merupakan kecemasan yang memerlukan perbaikan secara pembedahan
<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->Pembentukan fistula
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Terdapat laluan atau lubang abnormalan antara 2 organ atau antara organ dengan luar tubuh badan<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Disebabkan penyembuhan luka yang buruk
<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->Hypertrophic scars atau keloid
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Keloid adalah pembentukan tisu parutnbesar, luas, merah, menonjol dankeras akibat penghasilan tisu kolagen yang berlebihan
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Tidak membahayakan tetapi menimbulkan masalah kosmetik
Mencuci luka (wound dressing)
Definisi dressing
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Dressing luka adalah tatacara steril mencuci an membersihkan luka dari tisu nekrotik dan bahan-bahan discaj yang berlebihan
Tujuan wound dressing<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Menggalakan granulasi dan penyembuhan<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Mengelakkan kecederaan <!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Mengelakkan berlakunya infeksi
Prinsip-prinsip semasa melakukan wound dressing
1.Luka terbuka boleh dicemar oleh udara
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Jaga kebersihan bilik rawatan
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Sapu dan mop lantai sejam sebelum dressing
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Jangan dedahkan luka terlalu lama semasa dressing
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Pakai mask semasa dressing
2.Luka boleh tercemar oleh tangan, alat-alat, losyen dan dressing yang tidak steril
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Gunakan alatan steril
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Terapkan teknik asepsis surgical / sterility semasa melakukan dressing
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Satu swab untuk satu kali sapuan
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Jika pesakit ada 2 luka, bersihkan luka bersih dahulu
3.Kelembapan memudahkan pembiakan dan pergerakan mikroorganisma
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Periksa pembalut dressing set sebelum digunakan, jika basah tukar dengan yang lain
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Squeeze gauze sebelum swaqb pada luka
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Lap sekeliling luka dengan gauze kering steril jika basah
4.Cecair mengalir mengikut gravity (ke bawah)
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Halakan dressing forceps kebawah semas dressing
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Lakukan jagaan drainage tube/packing (jika ada) untuk galakkan aliran discaj
5.Darah mengangkut nutrisi dan oksigen kepada tisu
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Galakkan aliran darah untuk mempercepatkan penyembuhan
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Lakukan irigasi luka pada luka yang kotor dan dalam
6.Elakkan dari kecederaan kepada kulit / selaput mukosa
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Semak kekuatan lotion
<!--[if !supportLists]-->ü <!--[endif]-->Tanggalkan plaster dengan teliti
Asesmen
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Kenalpasti pesakit yang betul<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Periksa arahan dressing dari nursing care plan berkaitan :<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Lotion antiseptic yang digunakan
E.g normal saline, povidone iodine, acetic acid
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Jenis dressing
E.g occlusive, non-occlusive, guna gauze, gamgee
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Close method / expose luka selepas dressing
Implementasi
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Persediaan troli yang sempurna<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Cuci tangan dan keringkan
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Pakai mask
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Tutup kipas (bila ada)
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Letakkan alat-alat steril di bahagian atas troli
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Jika menggunakan dressing towel steril untukmengalas bahagian atas troli, pastikan ia meliputi keseluruhan bahagianm atas dan bawah troli
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Persediaan pesakit<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Pastikan pesakit sudah selesai urusan peribadi seperti makan, buang air
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Pesakit dalam keadaan bersih dari urine atau feses
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Beri arahan yang jelas kepada pesakit untuk elak pencemaran pada luka:
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Tidak bergerak
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Tidak menyentuh dressing / luka
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Kurang bercakap
<!--[if !supportLists]-->· <!--[endif]-->Beritahu losyen yang digunakan akan menyebabkan rasa sakit / pedih
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Beri keyakinan dan tenangkan pesakit
<!--[if !supportLists]-->
<!--[endif]-->
Persediaan persekitaran<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Periksa semua kerja membersihkan wad, menyapu, mop, mengemas katil telah dilakukan satu jam sebelum dressing
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Lakukan dressing di bilik rawatan atau di katil pesakit
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Pastikan kawasan sekeliling bebas dari bedpan, urinal, sputum mug, vomit bowl
<!--[if !supportLists]-->Ø <!--[endif]-->Cahaya yang cukup untuk memudahkan pemerhatian luka
done by : ZULAIHA (001455)
Posts
